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构建符合中医特点的医保政策体系

0次浏览     发布时间:2025-08-11 16:32:00    

近年来,辽宁省沈阳市深入贯彻落实中医药发展战略,以医保政策为杠杆,立足中医药服务特色,通过改革医保支付方式、调整中医医疗服务价格等举措,激发中医药发展活力。

试点—优化—推广

逐步扩围积累经验

2021年,沈阳市将辽宁中医药大学附属第三医院确定为中医类医疗机构按病组(DRG)支付改革试点单位,探索中医诊疗与DRG支付的融合路径。通过一年实证检验,医院DRG支付率显著提升,验证了中医诊疗模式与DRG支付体系的兼容性,为改革积累了“第一手”数据。此次试点不仅是对中医诊疗标准程度的一次检验,还破除了中医诊疗项目被纳入DRG支付体系的障碍,为后续改革提供了信心支撑与实践样本。

基于试点经验,2022年,沈阳市实施阶梯式扩围策略,从全市中医医疗机构中再选1家,进一步深入验证该模式,重点破解中医优势病种分组难题,完善分组规则。2023年,沈阳市将全市47家中医医疗机构全部纳入DRG支付体系,实现中医医疗机构DRG支付改革全域覆盖。

对比2022年定额付费与2024年DRG支付数据,全市中医医疗机构职工医保和居民医保统筹支付率分别从83.47%、88.33%提升至100.76%、101.67%;医保统筹支付从5.8亿元增至7.9亿元。

支持中医特色疗法

合理配置医疗资源

门诊分流,精准遴选中医优势病种。2022年,沈阳市出台《关于城镇职工医疗保险试行中医特色门诊治疗病种的通知》,聚焦腰痹、蛇串疮等23个中医优势病种及13个中医药特色分组(TCM分组),制定科学合理的医保支付标准。此举契合中医门诊诊疗特色,通过价格杠杆引导轻症患者向门诊分流,推动形成“轻症门诊治、重症住院治”的分级诊疗新格局。

日间病房,创新中医正骨付费模式。结合辽宁省疾病发病率及中医诊疗特点,2023年,沈阳市在辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、沈阳市骨科医院开展日间病房中医正骨病种治疗试点,将锁骨骨折、掌骨骨折等12种骨折病种纳入管理。该市参照西医临床路径,在中医诊疗费用基础上叠加西医两次手术、麻醉诊疗费(剔除耗材),确定日间病房中医正骨付费额度为职工医保8300~9200元、居民医保7100~7800元,较西医治疗高2.2~2.5倍,充分体现“按疗效付费”原则。这一政策既尊重了中医正骨“手法整复、小夹板固定”的传统特色,又通过价格倾斜支持了中医正骨技术的传承创新,为中医特色疗法在现代医保体系中争取到合理的价值定位。

价值导向,构建良性医改循环。按疗效、价值付费机制的核心在于实现“价值医疗—资源优化—患者获益”的闭环管理。门诊优势病种与日间正骨病房的协同推进,一方面让患者享受便捷、高效的中医特色服务,降低医疗支出;另一方面促使医疗机构更加注重中医技术提升与服务创新,减少过度医疗与资源浪费。数据显示,门诊优势病种与日间正骨病房等带动了中医医疗机构整体诊疗效率的优化、医保基金使用的更趋合理,实现了医保、医院、患者三方共赢,为中医药特色服务在医改中的价值实现提供了可复制的操作范式。

动态调整服务价格

提升中医技术价值

分级定价,凸显中医人才技术价值。依据《辽宁省公立医疗机构医疗服务项目最高限价》,沈阳市建立中医服务分级定价体系,设立名中医门诊诊察费,全国、省、市名中医分别按96元/次、60元/次、36元/次收费,形成名中医技术价值标尺。普通门诊中医辨证论治费按医师职称分层,主任医师、副主任医师、主治医师分别为8元/次、6元/次、4元/次。这一举措量化了中医诊疗的知识附加值,构建了中医人才发展的良性激励机制。

价格上调,提升传统技术劳务价值。2022年起,沈阳市启动中医类医疗服务价格动态调整机制,首轮对122项中医及民族医医疗服务项目实施价格上调;至2024年,累计优化137项,涵盖中医骨伤(34项)、针刺(62项)、灸法(20项)、推拿疗法(21项)四大板块,整体价格水平提升30.7%。价格调整聚焦中医“简便验廉”的传统优势,通过提高针灸、推拿等纯技术劳务项目价格,纠正了长期以来中医技术价值被低估的问题,引导医疗机构重视中医传统疗法发展,推动中医技术回归临床核心地位。

同价同标,破除等级差异定价壁垒。2023年,沈阳市落实辽宁省医保局要求,对中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法等的16项中医医疗服务项目实施全域“同项同价”管理,破除了既往因医疗机构等级差异而导致的“同技不同价”现象。无论是高等级医院还是基层医疗卫生机构,只要开展同一项中医技术服务,均执行统一价格标准。同时,支持职工门诊统筹下的中药饮片费用按项目付费(含加价率),从支付端直接支持中医药传承创新。这两项政策同步发力,既提升了基层医疗卫生机构的服务积极性,又保障了患者享受同质化中医技术服务的权益,为中医药服务均等化奠定了价格基础。

沈阳医保的改革实践,始终紧扣“保基本、强基层、扬优势”的中医药发展目标,通过支付方式“破局”、疗效付费“立标”、价格调整“赋能”,构建了符合中医特点的医保政策体系。未来,沈阳市将继续在制剂价格管理、特例单议补偿、分级定价优化、门诊病种扩围等方面精耕细作,持续释放医保政策红利,为中医药事业振兴发展注入强劲动力。

文:辽宁省沈阳市医保局党组书记、局长 韩春丽

整理:郭睿琦 胡海

编辑:宁艳阳 秦明睿

校对:李诗尧

审核:管仲瑶 徐秉楠

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